Causas accidente AF447 – Ampliación 3

Accidente del Airbus A330-203 – vuelo AF 447 el 01 de junio 2009

Actualización sobre la Investigación

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27 de mayo 2011

Documento de la BEA traducida al español por el redactor de Vuela sin Miedo

Tan exacta como la traducción puede ser, es posible que posea errores, máxime tendiendo en cuenta que el documento original está redactado en Francés, y posteriormente traducido al inglés.

Todas las horas citadas son acorde a la hora universal.

Las palabras en letras capitales son notas del redactor.

Historia del Vuelo

El domingo 31 de mayo de 2009, el Airbus A330-203 registrado con la matrícula F-GZCP operado por Air France fue programado para realizar el  vuelo regular AF447 entre Río de Janeiro Galeao y París Charles de Gaulle. Doce miembros de la tripulación (3 pilotos, 9 tripulantes de cabina de pasajeros) y 216 pasajeros se encontraban a bordo. La salida estaba prevista para las 22 h 00.

Alrededor de las 22 h 10, la tripulación fue autorizada a arrancar los motores y salir del espacio de estacionamiento.

El despegue tuvo lugar a las 22 h 29. El capitán fue FNP (Piloto asistente), uno de los co-pilotos fue PF (Piloto que vuela la etapa).

El peso al despegue fue 232,8 toneladas (para un peso máximo de despegue de 233t), incluyendo 70.4 toneladas de combustible.

A la 1 h 35 min 15, la tripulación informó al controlador del ATLANTICO que habían pasado punto INTOL y luego anunció los siguientes tiempos estimados: SALPU a 1 h 48, luego ORARO a 2 h 00. También transmitieron el código SELCAL y la prueba se llevó a cabo con éxito.

A la  1 h 35 min 46, el controlador solicitó a la tripulación que mantuviera FL350 y que dieran su estima de paso sobre TASIL.

A 1 h 55, el capitán despertó al segundo piloto y dijo: “[…] él va a tomar mi lugar”.

Entre el 1 h 59 min 32 y 2 h 01 min 46, el capitán asistió a la reunión informativa entre los dos co-pilotos, durante el cual el PF dijo, en particular, “la pequeña turbulencia que acabamos de ver […] debemos encontrar la misma más delante […] estamos en la capa de nubes, lamentablemente no podemos subir mucho por el momento ya que la temperatura está bajando más despacio de lo previsto “y que el inicio de sesión con Dakar ha fallado”. El capitán salió de la cabina.

El avión se acercó al punto de ORARO. Estaba volando a nivel de vuelo 350 a Mach 0,82 y la actitud de cabeceo (ángulo de pitch) era alrededor de 2,5 grados. El peso y centrado del avión era alrededor de 205 toneladas y 29% respectivamente. El piloto automático 2 y el empuje automático estaban conectados.

A las 2 h 06 min 04, el PF llamó a la tripulación de cabina, diciéndole que “en dos minutos debemos entrar un área en la que va a moverse un poco más que en este momento, debes tener precaución” y agregó: “Te llamaré tan pronto como estamos fuera de ella”.

A las 2 h 08 min 07, el FNP, dijo “tal vez puedes ir un poco hacia la izquierda […]”. El avión comenzó un leve giro a la izquierda, el cambio en relación con la ruta inicial que es cerca de 12 grados. El nivel de de la turbulencia se incrementó ligeramente y la tripulación decidió reducir la velocidad a cerca de Mach 0.8.

A partir de 2 h 10 min 05, el piloto automático y a continuación el acelerador automático se desengancharon, y el PF dijo “Tengo los controles”. El avión comenzó a inclinar hacia la derecha y el PF hizo una maniobra de avión a izquierda y nariz arriba-. La alarma de pérdida (DE SUSTENTACIÓN) sonó dos veces consecutivas. Los parámetros registrados muestran una brusca caída de velocidad, de 275 kt a 60 kt que se observa en la pantalla principal de vuelo de la izquierda (PFD, Primary Flight Display), unos momentos después la velocidad aparece en el sistema de instrumentos integrados de respaldo (ISIS, Integrated Standby Instrument System).

Nota 1: Sólo las velocidades que aparecen en el PFD izquierdo y el ISIS se registran en el FDR (Flight Data Recorder); la velocidad que aparece en el lado derecho no se registra.

Nota 2: el piloto automático y el acelerador automático quedaron desconectados por el resto del vuelo.

A las 2 h 10 min 16, el FNP dijo “es así, hemos perdido las velocidades”, entonces “ley alternativo […]”.

Nota 1: El ángulo de ataque es el ángulo entre el flujo de aire y el eje longitudinal del avión.

Esta información no se presenta a los pilotos.

Nota 2: En el modo de vuelo de ley directa o alternativa, las protecciones de ángulo de ataque ya no están disponibles, pero un aviso de pérdida se activa cuando el mayor de los valores de ángulo de ataque válidos  supera un cierto umbral.

El ángulo de ataque de la aeronave aumentó progresivamente más allá de 10 grados y el avión comenzó a subir. El PF llevó el comando hacia adelante para bajar la nariz del avión, y alternativamente hizo alabeo a izquierda y derecha. La velocidad vertical, que había llegado a 7.000 m/ min, se redujo a 700 m/ min y el alabeo variaba entre los 12 grados a la derecha y 10 grados a la izquierda. La velocidad que aparecen en el lado izquierdo aumento drásticamente a 215 kt (Mach 0,68). El avión se encontraba entonces en una altitud de unos 37.500 pies y el ángulo de ataque se registró alrededor de 4 grados.

A partir de 2 h 10 min 50, el PNF intentó llamar al comandante varias veces para que regresara.

A las 2 h 10 min 51, el aviso de pérdida se activó nuevamente. Las palancas de aceleradores se colocan al límite de TO/GA (POTENCIA MÁXIMA DE DESPEGUE O ESCAPE) y el PF mantiene la actitud de nariz arriba.

El ángulo de ataque registrado, de alrededor de 6 grados en la activación del aviso de pérdida, siguió aumentando. El estabilizador horizontal (THS) pasó de 3 a 13 grados de nariz arriba en aproximadamente un minuto, y permaneció en esa última posición hasta el final del vuelo.

Alrededor de quince segundos más tarde, la velocidad indicada en el ISIS aumentó de forma pronunciada hacia 185 kt; fue entonces en consonancia con la velocidad grabada. El PF continuó con la demanda de  nariz arriba. La aeronave alcanzó su máximo de altura alrededor de los  38.000 pies, con una actitud de cabeceo y ángulo de 16 grados.

Nota: La inconsistencia entre las velocidades que aparecen en el lado izquierdo y en el ISIS duró un poco menos de un minuto.

Alrededor de las 2 h 11 min 40, el capitán volvió a entrar en la cabina del piloto. Durante los segundos siguientes, todas las velocidades grabadas se tornan inválidas y se detuvo el aviso de pérdida.

Nota: Cuando las velocidades se miden por debajo de 60 nudos, el ángulo medido de los valores de ataque es considerado inválido y no es tenido en cuenta por los sistemas. Cuando están por debajo de 30 nudos, los valores mismos de velocidad se consideran inválidos.

La altitud fue entonces cerca de 35.000 pies, el ángulo de ataque superior a 40 grados y la velocidad vertical cerca de 10.000 pies/min. El ángulo de nariz no supera los 15 grados y los N1 de los motores estaban cerrados al 100%. El avión estaba sujeto a oscilaciones laterales que a veces llegaban a 40 grados. El PF realizó una entrada en el comando para llevar el avión hacia la izquierda y la nariz para arriba se detiene, lo que duró unos 30 segundos.

A las 2 h 12 min 02 el PF dijo: “No tengo ninguna otra indicación”, y el PNF dijo “no tenemos indicaciones válidas”. En ese momento, las palancas de aceleradores se encontraban en el retén de IDLE (POTENCIA CERO) y los N1 estaban en el 55%. Alrededor de quince segundos más tarde, el PF hizo maniobras de ángulo de ataque hacia abajo. En los momentos siguientes, el ángulo de ataque disminuye, la velocidad vuelve a ser válida y el aviso de pérdida volvió a sonar.

A las 2 h 13 min 32, el PF dijo que “vamos a llegar a nivel cien”. Cerca de quince segundos más tarde, se graban entradas simultáneas de ambos pilotos en las palancas de comando y el PF dijo “adelante, tú  tienes el control”.

El ángulo de ataque, cuando era válido, siempre se mantuvo por encima de 35 grados.

Las grabaciones se detuvieron  a las 2 h 14 min 28.

Los últimos valores registrados fueron una velocidad vertical de -10 912 pies/min, una velocidad terrestre de 107 kt, actitud de cabeceo de 16,2 grados de nariz arriba, ángulo de inclinación de 5.3 grados a la izquierda y un rumbo magnético de 270 grados.

 Nuevos hallazgos

En esta etapa de la investigación, como complemento de los informes provisionales de BEA, de 2 de julio y el 17 Diciembre de 2009, los siguientes nuevos eventos han sido establecidos:

La composición de la tripulación estaba en conformidad con los procedimientos del operador.

En el momento del evento, el peso y balance del avión se encontraban dentro de los límites operativos.

En el momento del evento, los dos copilotos estaban sentados en la cabina y el capitán estaba en descanso.

Este último regresó a la cabina cerca de 1 minuto 30 después de la desconexión del piloto automático.

Hubo una incongruencia entre las velocidades que aparecen en el lado izquierdo y el sistema integrado de instrumentos de espera (ISIS). Esto duró menos de un minuto.

Después de la desconexión del piloto automático:

El avión subió a 38.000 pies,

El aviso de pérdida se activó y el avión entró en pérdida

las entradas hechas por la PF fueron principalmente de nariz para arriba.

El descenso duró 3 min 30, durante los cuales el avión se mantuvo en pérdida.

El ángulo de ataque aumentó y se mantuvo por encima de 35 grados.

Los motores estaban funcionando y siempre respondieron a los comandos de la tripulación.

Los últimos valores registrados fueron una actitud de cabeceo de 16,2 grados de nariz levantada, un ángulo de inclinación lateral de

5.3 grados a la izquierda y una velocidad vertical de -10.912 pies/min.

Análisis de los acontecimientos

Dado que aún faltan importantes elementos técnicos para realizar el análisis completo, solo podemos apresurarnos a tomar algunas pocas conclusiones. Un vistazo general, superficial y apresurado, sin dudas que nos inclina a deducir que, amén de los fallos técnicos del avión, hubo un error de pilotaje que sería preocupante. Pero aún no dispongo de otros elementos, cómo, por ejemplo, algo muy importante, si el director de vuelo del avión continuó brindando demandas a los pilotos, o si el avión quedó en el modo básico.

Me embarga esta duda, debido a la obstinación del PF por sostener la nariz del avión hacia arriba, cuando, desde sus inicios, le han enseñado que ante la evidencia de una pérdida de sustentación debe bajar la nariz del avión para que, mediante un leve descenso, recobre velocidad y, mediante ella, sustentación. Este copiloto tenía mucha experiencia y estaba próximo a ser promovido a comandante. No obstante, ante los indicios y la alarma de pérdida de sustentación, continuó con el comando hacia atrás, manteniendo al avión con nariz arriba y ascendiendo desde los 35.000 pies a los que había sido autorizado a volar en ruta, hasta 38.000 pies, sin autorización y, lo que es muy llamativo,  según parece, sin que ninguno de ellos notara el cambio de altura. El fallo de los tubos pitot no altera la indicación de altura de la aeronave.

¿Siguieron las demandas del director de vuelo? ¿o volaron sin ellas?

El vuelo manual a gran altura es incómodo, embarazoso, dado que el avión se comporta como un flan, o como una ameba. El piloto automático lo lleva de maravillas, pero, manualmente, cuesta mucho trabajo sostenerlo con tanta prolijidad. El motivo es la baja densidad del aire. De modo que, a nivel 350, unos diez mil metros de altura, en una noche cerrada, volando entre nubes y en turbulencia, si bien ligera a moderada, no es fácil sostener con precisión la altura y el rumbo del avión. Y si a ese escenario le sumamos una cadena de fallos en los indicadores vitales del avión: los de velocidad, entonces el problema, si bien pequeño, insisto, sentado frente a un escritorio, se convierte en un desafío gigantesco, pero la altura y la velocidad se pueden sostener, solo que con muy pequeñas variaciones de la ideal, lo cual no afecta la seguridad de la navegación.

Nunca ocurre, pocos pilotos en la aviación comercial de la era del jet han experimentado fallas en los indicadores de velocidad. Tanto es así que no se lo practicaba en las sesiones de entrenamiento, con excepción del curso de capacitación para obtener la licencia de habilitación para un determinado tipo de avión. Luego se daba por sentado que lo podríamos resolver sin dificultad. Pero un día hubo un accidente, por causas muy similares a las que confundieron a los pilotos del AF 447, que precipitó un avión a tierra sin dejar sobrevivientes. Esto ocurrió en Uruguay, en Octubre del año 1997.

Entonces, todas las líneas aéreas escucharon la alarma, y las siguientes sesiones de entrenamiento en simulador de vuelo incluyeron la falla de los tubo pitot a gran altura y el vuelo sin indicación de velocidad. En realidad, es un procedimiento muy  fácil. Pero claro, como es tan sencillo de resolver, luego se dejó de practicarlo, porque lo que las empresas desean es exponer a los pilotos a una gran carga de trabajo, a alta presión, para que puedan resolver cuantas fallas el avión les pueda servir. Y esa falla, a gran altura, simple, sencilla, quedó como una materia superada.

Hoy ha vuelto a ser motivo de práctica en todos las sesiones de entrenamiento. Y espero que nunca la quiten del programa. Lo digo como piloto, afectado por este lamentable suceso, pero también como pasajero frecuente. Y estoy seguro, si bien nunca podemos decir al cien por cien, porque no existe ese nivel de seguridad en ningún ámbito de la actividad humana, pero me atrevo a decirlo, metafóricamente, que no la habrán de olvidar, en memoria de las víctimas, y por el amor que profesamos por esta actividad, tan hermosa y apasionante, que es la aviación comercial.

Volveremos sobre este tema, para conocer los detalles finales, y esta vez prometo traducir a un lenguaje comprensible lo que dice el documento que hemos leído. Era necesario sostener de él casi toda su originalidad.

De momento, todo debe continuar.

Buenos vuelos.

Carlos Zerdán

http://es.wikipedia.org/wiki/Vuelo_2553_de_Austral_L%C3%ADneas_A%C3%A9reas

3 respuestas a Causas accidente AF447 – Ampliación 3

  1. enrique dijo:

    Carlos:
    Tenés ya tu informe definitivo prometido en esta excelente nota?

    Soy de Argentina y acá hice el curso en Alas y Raíces para perder el miedo a volar.

    Saludos.

    Enrique

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  2. Enrique, aún no está disponible el reporte final. De momento, intentan dar por sentado que la causa ha sido error de pilotaje, soslayando así el peligro de un compromiso financiero que podría arruinar las finanzas de Airbus y Airfrance juntas. Para ello se apoyan en la hipótesis que corta al hilo por su lado más débil. Pero hay aquí preguntas técnicas aún si responder: ¿Qué sucedió con los comandos del avión? ¿Qué tipo de demanda y respuesta dieron? ¿Porqué los pilotos insistieron en sostener una actitud de nariz arriba y el avión en ascenso? Eso ayudó a que el avión perdiera sustentación, debido a que el peso de la aeronave aún no era adecuado para volar a 38.000 pies.

    Hay cinco Flight_Control_Computers “: PRIM 1, 2, 3, + SEC 1 y 2, cuya tarea es muy específica: gestión de cabeceo, balanceo, orientación, etc., en función de las diferentes leyes de control de vuelo, que dependen de otros imputs (como Air data, incercial references, etc).

    Los investigadores dicen que hay información que no pueden leer, y a cambio de ella entregan los mensajes que envió el sistema ACARS, por radio – por demás limitados -, mientras el avión aún estaba en el aire. Afirman que los mensajes de la ADIRU no registran fallos. No obstante, dos de las demandas de vuelo fueron erróneas. Pero, según informan, no pueden reproducirlas en el laboratorio. Por lo tanto, ¿qué pudo ocasionar esas dos demandas erróneas? ¿Algo externo a ellas o algo interno?

    Creo que pasará mucho tiempo hasta que este rompecabezas comience a cobrar su verdadera forma. Por de pronto, ya están vigentes las nuevas normas de entrenamiento a los pilotos en este tipo de fallos.

    Un saludo y buenos vuelos,

    Carlos

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  3. Hola Alberto:
    Que buenos tus artículos! Que yo sepa por lo menos en castellano no abundan. Aún recuerdo cuando me contaste con lujo de detalles el accidente de Fray Bentos. Cuando oí que había fallado la medición de velocidad en el avión de air france recordé todo lo que me habías explicado de los tubos Pitot y me pregunté como esa falla podía haber causado el accidente de un avión moderno.

    En este artículo se aclara un poco el tema.

    Saludos
    Fernando Fontenla

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