Causas Accidente AF 447 – Ampliación 2

El El 01 de junio 2009 , un Airbus A330-203 desapareció en el Océano Atlántico mientras que transitaba por zona de convergencia intertropical, un cinturón de actividad de tormenta estacionario que, en la época del accidente, cobra más actividad. El accidente es objeto de una investigación en curso por la agencia investigadora francesa, Oficina de Investigaciones y Análisis (BEA). El 27 de mayo 2011, BEA publicó una actualización sobre la investigación basada en el análisis de los registradores de vuelo.

A continuación, traducido al español, dicho reporte. Al final del mismo disponen del original en idioma inglés.

La actualización describe de una manera objetiva la cadena de acontecimientos que condujeron al accidente y presenta los hechos más nuevo y recientes. Otro informe provisional está programado para ser publicado a finales de julio de 2011.

Sinopsis

Este es el resumen del informe provisional 2 publicado por la BEA:

“El 31 de mayo de 2009, el vuelo AF447 despegó del aeropuerto Galeao, de Río de Janeiro, con destino a París Charles de Gaulle El avión estaba en contacto con el Centro de Control de Tránsito Aéreo (ATC)del Atlántico Brasileño (ATLANTICO ATC) en la ruta INTOL – SALPU – ORARO en FL350 35,000 pies 10.668 metros. No hubo nuevas comunicaciones con el equipo después de pasar el punto de INTOL. A las 2 h 10, un mensaje de posición y algunos mensajes de mantenimiento han sido transmitidos por el sistema automático ACARS. Cuerpos y partes del avión fueron encontrados desde el 6 de junio de 2009 en adelante por las armadas francesa y brasileña”.

Investigación

La BEA francesa (Bureau d’et d’Enquetes análisis pour la sécurité de l’aviation civile) está llevando a cabo una investigación en curso sobre el accidente. Los comunicados de prensa se han publicado regularmente sobre los progresos de la investigación y la información más reciente, incluyendo los informes preliminares y provisionales, está disponible en Inglés, así como el francés, en el sitio de la BEA.

Informe provisional 2

El 17 de diciembre de 2009, la BEA publicó un segundo informe provisional como una actualización de la Investigación Técnica del 30 de noviembre de 2009. Se informó que la investigación había continuado centrándose en:

• “Los elementos de los restos recuperados
• la situación meteorológica
• los mensajes de mantenimiento transmitidos por ACARS (Aircraft Communication Addressing and Reporting System)
• la certificación y la respuesta de aeronavegabilidad de las sondas Pitot
• eventos en los que se encontraron inconsistencias en la indicación de velocidad de crucero “.

El informe continúa afirmando que “Los resultados de este trabajo sido integrados en este informe. Han hecho posible completar los párrafos del primer informe publicado el 2 de julio de 2009 y de introducir nuevos apartados” y advierte que el nuevo informe incluye recomendaciones sobre seguridad. Señala que “en esta etapa, en ausencia de datos de los registradores de vuelo, las partes principales del avión y cualquier testimonio de los testigos en el vuelo, las circunstancias exactas del accidente, y por lo tanto sus causas, aún no se ha determinado . El trabajo de investigación es continuar con este objetivo. ” También se afirma que la búsqueda del mar para los registradores de vuelo está previsto para volver a comenzar en febrero de 2010.

Los resultados

El Segundo Informe provisional, publicado en diciembre de 2009, enumera los siguientes resultados. Los nuevos datos hallados luego del reporte del 2 de Julio de 2009 aparecen en estilo de letra itálica)

• “La tripulación tenía las licencias y clasificaciones necesarias para emprender el vuelo.
• El avión posee un certificado válido de aeronavegabilidad, y había sido mantenido de acuerdo con las regulaciones.
• El avión había despegado de Río de Janeiro, sin ningún tipo de problemas técnicos conocidos, excepto en uno de los tres grupos de gestión de radio.
• La tripulación no reportó ningún problema en los contactos con Air France o los controladores brasileños.
• No hay mensajes de socorro que fueran recibidos por los centros de control o por los demás aviones.
• No hubo comunicaciones telefónicas por satélite entre el avión y el suelo.
• El intercambio de radio entre la tripulación y el ATC Brasil ocurrió a las 1 h 35 min 15. El avión estaba llegando al límite del alcance del radar de los centros de control brasileño.
• A las 2 h 01, la tripulación intentó, sin éxito, por tercera vez, comunicarse con el sistema ATC ADS-C d de Dakar.
• Hasta el momento de la última posición automática, recibida ea las 2 h 10 min 34, el vuelo había seguido la ruta indicada en el plan de vuelo.
• La situación meteorológica era típica de la encontrada en el mes de junio en la zona de convergencia intertropical.
• Habían poderosos grupos de cumulo nimbus en la ruta del AF447. Algunos de ellos podría haber sido el centro de algunas turbulencias notables.
Un análisis meteorológico adicional muestra la presencia de fuerte condensación hacia el nivel de vuelo del AF447, probablemente asociados a los fenómenos de convección.
La composición precisa de las masas de nubes por encima de 30.000 FT – 9.144 m es poco conocido, en particular en relación con el agua súper-enfriada / cristal de hielo, especialmente en relación con el tamaño de este último.
• Varios aviones que volaban antes y después de AF447, aproximadamente a la misma altura, alteraron sus rutas para evitar las masas de nubes.
• Veinticuatro mensajes automáticos de mantenimiento se recibieron entre 2 h 10 y las 2 h 15 a través del sistema ACARS. Estos mensajes muestran una incoherencia en las velocidades medidas, así como las consecuencias asociadas.
• Antes de 2 h 10, no se habían recibido mensajes de mantenimiento desde el AF447, con la excepción de dos mensajes relacionados con la configuración de los sanitarios.
Veintiún mensajes presentes en el CFR son o pueden ser causados por problemas anemométricos;
Ninguno de los mensajes presentes en el CFR indica la pérdida de indicadores o información inercial (actitudes);
• El operador y los procedimientos del fabricante mencionan las acciones que debe emprender la tripulación cuando tienen dudas sobre la exactitud de las indicaciones de velocidad,
• El último mensaje ACARS trasmitido se recibió a 2 h 14 min 28,
• El vuelo no fue transferido entre los centros de control de Brasil y Senegal,
• Entre el 8 h 00 y las 8 h 30, los primeros mensajes de alerta de emergencia fueron enviados por los centros de control de Madrid y Brest,
• Los primeros cuerpos y partes del avión fueron encontrados el 6 de junio,
• Los elementos identificados llegaron de todas partes del avión,
Las máscaras de oxígeno no habían caído automáticamente, no ha habido despresurización durante el vuelo,
Todos los chalecos salvavidas hallados se encuentran aún en sus envases,
• Los flaps del avión estaban retraídos en el momento del impacto con el agua,
• Tres de los asientos de la tripulación de cabina fueron hallados, y no estaban en uso en el momento del impacto,
• El examen de todos los escombros confirmó que el avión golpeó la superficie del agua con la nariz elevada, con una pequeña inclinación alta velocidad vertical,

El análisis de trece eventos previos muestra que:
◦ ellos ocurrieron en masas de aire que fueron muy inestables y asiento de fenómenos de convección profunda;
◦ el piloto automático desconectado en todos los casos;
◦ la inválida velocidad máxima continua registrada fue de tres minutos y veinte segundos;
◦ las variaciones de altitud no controlada se mantuvo dentro de un rango de más o menos mil pies,
◦ el avión siempre se mantuvo dentro de su envolvente de vuelo
• Las sondas que equiparon F-GZCP cumplian con los requisitos que eran más estrictos que las normas de certificación,

El 30 de marzo de 2009, el análisis de los eventos anteriores no había llevado a AESA para hacer obligatorio un cambio de las sondas de la flota del Airbus A330 / A340. “

Recomendaciones

El informe hace seis recomendaciones, cuatro en relación a los registradores de vuelo y dos en materia de certificación de aeronaves. Los dos párrafos que contiene las razones de las recomendaciones y su texto completo se reproduce a continuación:

Registradores de vuelo

“La investigación sobre el accidente de AF447 confirma la importancia de los datos de los registradores de vuelo con el fin de establecer las circunstancias y las causas de un accidente y proponer medidas de seguridad que estén justificadas por los hechos. Al igual que en otras investigaciones, también saca a la luz las dificultades que se pueden encontrar en la localización, recuperación y lectura de los registradores después de un accidente en el mar. Estas dificultades plantean preguntas sobre la adecuación de los medios que se utilizan actualmente en los aviones de transporte civil para la protección de datos de vuelo con las posibilidades tecnológicas y los retos que representan algunos accidentes, en particular las que se producen sobre el mar. En el contexto de esta investigación, la BEA creó un grupo de trabajo internacional con el fin de examinar las diversas técnicas que pueden emplearse para proteger los datos de vuelo y/o facilitar la localización de los restos y la recuperación de los registradores de vuelo. Este grupo de trabajo dedicado al análisis de cada campo de la forma más completa posible, de la transmisión de datos de vuelo por satélite a las nuevas tecnologías ULB, está asentado en tres áreas adicionales para lograr importantes mejoras en la seguridad : incremento del tiempo de transmisión y el alcance de las balizas ULB, el envío de datos sobre la inicialización y la instalación de grabadores desplegables. Este trabajo fue presentado el 19 de noviembre de 2009 a la Comisión de Aeronavegación de la ICAO (OACI – Organización Internacional de Aviación Civil).

Sobre la base de este trabajo, le BEA recomienda que la AESA y la OACI:

• ampliar lo más rápidamente posible a 90 días el tiempo de transmisión regulada de la ULB instalada en los registradores de vuelo en aviones que realizan vuelos de transporte público en las zonas marítimas;
• hacer obligatoria, lo más rápidamente posible, para los aviones que realizan vuelos de transporte público en las zonas marítimas de estar equipados con un ULB adicional capaz de transmitir en una frecuencia (por ejemplo, entre 8.5 kHz y 9.5) y por una duración adaptada a las pre- localización de los restos;
• estudiar la posibilidad de que sea obligatorio para los aviones que realizan vuelos de transporte público a transmitir regularmente los parámetros básicos de vuelo (por ejemplo, posición, altitud, velocidad, dirección).
Además, el BEA recomienda que la OACI:
• pedir al grupo FLIRECP que establezca propuestas sobre las condiciones para la aplicación de los registradores desplegables del tipo Eurocae ED-112 para aviones que realicen vuelos de transporte público.

Certificación

El examen de eventos UAS en crucero ha demostrado que la mayoría de ellos se produjeron fuera del rango definido en el Apéndice C. De hecho, los criterios de certificación no son representativos de las condiciones que son realmente encontradas a gran altitud, por ejemplo con respecto a las temperaturas. Además, parece que algunos elementos, tales como el tamaño de los cristales de hielo dentro de masas de nubes, son poco conocidos y que, por consiguiente, difícil de evaluar el efecto que puede tener en algunos equipos, en particular, las sondas Pitot. En este contexto, las pruebas destinadas a la validación de este equipo no parecen estar bien adaptados a los vuelos a gran altura.

En consecuencia, la BEA recomienda a AESA:

• realizar estudios para determinar con precisión su caso, la composición de masas de nubes a gran altura, y
• en coordinación con las demás autoridades de reglamentación, sobre la base de los resultados obtenidos, modificar los criterios de certificación. ”

Para ver el informe provisional n º 2 en su totalidad, haga click aquí http://www.skybrary.aero/bookshelf/books/980.pdf

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Lecturas

BEA Informe provisional (f-cp090601ae) publicado 01 de junio 2009.

BEA Informe provisional 2 (f-cp090601ae2) publicado el 17 de diciembre de 2009.

BEA actualización sobre la investigación publicado 27 de mayo 2011

Seguiremos el análisis de este accidente conforme la BEA prosiga liberando la información contenida en la caja negra del avión. Sin dudas, aún hay mucha tela por cortar.

Report in English

May 28
On 27 May 2011, the BEA published an Update on the Investigation based on analysis of the flight recorders.

The update describes in a factual manner the chain of events that led to the accident and presents newly established facts. A further Interim Report is scheduled to be published towards the end of July 2011.
Synopsis

This is the Summary from the Interim Report 2 published by the BEA:

“On 31 May 2009, flight AF447 took off from Rio de Janeiro Galeão airport bound for Paris Charles de Gaulle. The airplane was in contact with the Brazilian ATLANTICO ATC centre on the INTOL – SALPU – ORARO route at FL35035,000 feet
10.668 km. There were no further communications with the crew after passing the INTOL point. At 2 h 10, a position message and some maintenance messages were transmitted by the ACARS automatic system. Bodies and airplane parts were found from 6 June 2009 onwards by the French and Brazilian navies.”

Investigation

The French BEA (Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la sécurité de l’aviation civile) is conducting an on-going investigation into the accident. Press releases have been issued regularly concerning the progress of the investigation and the latest information, including preliminary and interim reports, is available, in English as well as French, on the BEA website.

Interim Report 2

On 17 December 2009, the BEA published a second Interim Report as an update on the Technical Investigation as of 30 November 2009.

It reported that the investigation had continued, focusing on:
• “the elements of wreckage recovered
• the meteorological situation
• the maintenance messages transmitted by ACARS
• the certification and continuing airworthiness of the Pitot probes
• events where speed inconsistencies were encountered in cruise.”

The Report goes on to state that “The results of this work have been integrated into this report. It has made it possible to complete the paragraphs of the first report published on 2 July 2009 and to introduce new paragraphs” and advises that the new report includes safety recommendations. It notes that “at this stage, in the absence of any data from the flight recorders, the main parts of the airplane and any witness testimony on the flight, the precise circumstances of the accident, and therefore its causes, have still not been determined. The investigative work is continuing with this objective.” It is also states that sea search for the flight recorders is currently intended to re-commence in February 2010.

Findings

The Second Interim report, published in December 2009, lists the following findings (New findings established since the Interim Report published on 2 July 2009 appear in italics)

• “The crew possessed the licenses and ratings required to undertake the flight.
• The airplane possessed a valid Certificate of Airworthiness, and had been maintained in accordance with the regulations.
• The airplane had taken off from Rio de Janeiro without any known technical problems, except on one of the three radio management panels.
• No problems were indicated by the crew to Air France or during contacts with the Brazilian controllers.
• No distress messages were received by the control centres or by other airplanes.
• There were no satellite telephone communications between the airplane and the ground.
• The last radio exchange between the crew and Brazilian ATC occurred at 1 h 35 min 15. The airplane was arriving at the edge of radar range of the Brazilian control centres.
• At 2 h 01, the crew tried, without success for the third time, to connect to the Dakar ATC ADS-C system.
• Up to the last automatic position point, received at 2 h 10 min 34, the flight had followed the route indicated in the flight plan.
• The meteorological situation was typical of that encountered in the month of June in the inter-tropical convergence zone.
• There were powerful cumulonimbus clusters on the route of AF447. Some of them could have been the centre of some notable turbulence.
• An additional meteorological analysis shows the presence of strong condensation towards AF447’s flight level probably associated with convection phenomena.
• The precise composition of the cloud masses above 30,000 ft9,144 m is little known, in particular with regard to the super-cooled water/ice crystal diving, especially with regard to the size of the latter.
• Several airplanes that were flying before and after AF447, at about the same altitude, altered their routes in order to avoid cloud masses.
• Twenty-four automatic maintenance messages were received between 2 h 10 and 2 h 15 via the ACARS system. These messages show an inconsistency in the measured speeds as well as the associated consequences.
• Before 2 h 10, no maintenance messages had been received from AF447, with the exception of two messages relating to the configuration of the toilets.
• Twenty-one messages present on the CFR are caused or can be caused by anemometric problems;
• None of the messages present in the CFR indicate loss of displays or inertial information (attitudes);
• The operator’s and the manufacturer’s procedures mention actions to be undertaken by the crew when they have doubts as to the accuracy of the speed indications,
• The last ACARS message was received towards 2 h 14 min 28,
• The flight was not transferred between the Brazilian and Senegalese control centres,
• Between 8 h 00 and 8 h 30, the first emergency alert messages were sent by the Madrid and Brest control centres,
• The first bodies and airplane parts were found on 6 June,
• The elements identified came from all over the airplane,
• The oxygen masks had not been released; there had been no in-flight depressurisation,
• All of the life jackets that were found were still in their containers,
• The airplane’s flaps were retracted at the time of the impact with the water,
• Three of the eleven cabin crew seats were found; they were not in use at the time of the impact,
• Examination of all of the debris confirmed that the airplane struck the surface of the water pitch-up, with a slight bank and at a high vertical speed,
• Analysis of thirteen previous events shows that:
◦ they occurred in air masses that were highly unstable and the seat of deep convection phenomena;
◦ autopilot disengaged in all of the cases;
◦ the maximum continuous invalid recorded speed duration was three minutes and twenty seconds;
◦ the uncommanded altitude variations remained within a range of more or less one thousand feet,
◦ the airplane always remained within its flight envelope
• The probes that equipped F-GZCP met requirements that were stricter than the certification standards,
• On 30 March 2009, analysis of previous events had not led EASA to make mandatory a change of the probes on the Airbus A330 / A340 fleet.”

Recommendations

The Report made six Recommendations, four in respect of flight recorders and two in respect of aircraft certification. The two paragraphs containing the reasons for the recommendations and their full text are reproduced below:

Flight Recorders

“The investigation into the accident to AF447 confirms the importance of data from the flight recorders in order to establish the circumstances and causes of an accident and to propose safety measures that are substantiated by the facts. As in other investigations, it also brings to light the difficulties that can be encountered in localizing, recovering and reading out the recorders after an accident in the sea. These difficulties raise questions about the adequacy of the means currently in use on civil transport aircraft for the protection of flight data with the technological possibilities and the challenges that some accidents represent, in particular those that occur over the sea. In the context of this investigation, the BEA thus formed an international working group in order to examine the various techniques that can be employed to safeguard flight data and/or to facilitate localisation of the wreckage and recovery of the flight recorders. This working group dedicated itself to analysing each field as completely as possible, from the transmission of flight data by satellite to new ULB technologies and it settled on three additional areas for significant improvements in safety: increasing the transmission time and range of the ULB beacons, the sending of data on initialisation and the installation of deployable recorders. This work was presented on 19 November 2009 to the ICAO Air Navigation Commission.

On the basis of this work, le BEA recommends that EASA and ICAO:

• extend as rapidly as possible to 90 days the regulatory transmission time for ULB’s installed on flight recorders on airplanes performing public transport flights over maritime areas;
• make it mandatory, as rapidly as possible, for airplanes performing public transport flights over maritime areas to be equipped with an additional ULB capable of transmitting on a frequency (for example between 8.5 kHz and 9.5 kHz) and for a duration adapted to the pre-localisation of wreckage;
• study the possibility of making it mandatory for airplanes performing public transport flights to regularly transmit basic flight parameters (for example position, altitude, speed, heading).
In addition, the BEA recommends that ICAO:
• ask the FLIRECP group to establish proposals on the conditions for implementing deployable recorders of the Eurocae ED-112 type for airplanes performing public transport flights.

Certification

Examination of reported UAS events in cruise has shown that the majority of them occurred outside of the envelope defined in Appendix C. In fact, the certification criteria are not representative of the conditions that are really encountered at high altitude, for example with regard to temperatures. In addition, it appears that some elements, such as the size of the ice crystals within cloud masses, are little known and that it is consequently difficult to evaluate the effect that they may have on some equipment, in particular the Pitot probes. In this context, the tests aimed at the validation of this equipment do not appear to be well-adapted to flights at high altitude.

Consequently, the BEA recommends that EASA:

• undertake studies to determine with appropriate precision the composition of cloud masses at high altitude, and
• in coordination with the other regulatory authorities, based on the results obtained, modify the certification criteria.”
To view the Interim Report No 2 in full, click here

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Further Reading

BEA Interim Report (f-cp090601ae) published 1st June 2009.
BEA Interim Report 2 (f-cp090601ae2) published 17 December 2009.
BEA Update on Investigation published 27 May 2011

Carlos Zerdán

Carlos Zerdán es piloto de línea aérea, y psicólogo por la UBA. Dirige cursos y seminarios para perder el miedo a volar.

www.vuelasinmiedo.com

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